Przepraszam pacjentów za to, że ten pan jest lekarzem – mówi Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, o szefie Narodowego Funduszu Zdrowia Jacku Paszkiewiczu. Kilkanaście dni temu lekarski samorząd zaapelował do premiera o jego odwołanie. Wcześniej to samo zrobili posłowie SLD. – Nie widzimy możliwości dalszej współpracy z prezesem Paszkiewiczem – dodaje Hamankiewicz i wylewa swoje żale wobec szefa NFZ: dezorganizacja pracy szpitali i przychodni, problemy z refundacją leków, masowe kontrole, zastraszanie lekarzy, wreszcie urzędnicza arogancja i łamanie obietnic.

W czasie trwającej już prawie cztery i pół roku kadencji prezesa NFZ Jacek Paszkiewicz dorobił się etykiety prawdziwego szwarccharakteru polskiej ochrony zdrowia. A jest szefem najbardziej wpływowej instytucji państwowej. NFZ wydaje na finansowanie usług medycznych ponad 60 mld zł. To mniej więcej trzy razy tyle, ile na budowę dróg wydaje Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad. Od decyzji Paszkiewicza zależy w głównej mierze to, jak NFZ rozdysponuje tę masę pieniędzy, komu dołoży, a komu zabierze. I prezes rządzi tym rynkiem żelazną ręką państwowego monopolisty: narzuca warunki kontraktów, nasila kontrole, zmienia zasady rozliczeń. Zupełnie nie przejmuje się krytyką. Niepokornych po prostu z funduszu wyrzuca. Z oponentami rozmawia przez prokuraturę. Z niechęcią o szefie NFZ, finansującym 80 proc. usług medycznych w Polsce, mówi większość uczestników tego rynku: dyrektorów szpitali i przychodni, aptekarzy, lekarzy.
Czy to znaczy, że Jacek Paszkiewicz jest fatalnym prezesem? A może bardzo dobrym menedżerem?
Apodyktyczny Jego przygoda z zarządzaniem służbą zdrowia zaczęła się we Włoszech. Jako młody lekarz ze specjalizacją z interny i chorób zakaźnych pojechał na uniwersytecki kurs medyczny. Wziął tam udział w quizie, w którym jedno z pytań brzmiało: co ma największy wpływ na spadek śmiertelności wśród niemowląt: a) poziom wydatków na ochronę zdrowia, b) zarobki ojca dziecka, c) wykształcenie matki. Prawidłowa kolejność to c, b, a. – Doszedłem do wniosku, że typowo lekarskie podejście do medycyny jest zbyt wąskie i nie decyduje o sukcesie w leczeniu – mówi „Newsweekowi” Jacek Paszkiewicz.
Rozmawia i zachowuje się trochę jak wysokiej rangi wojskowy. Energiczny, stanowczy, oszczędny w słowach. W jego biurze też wyczuwa się żołnierski dryl. Nie bawi się w grzeczności. Współpracownikom wydaje szybkie polecenia tonem nieznoszącym sprzeciwu, a ci kwitują je krótkim „tak jest”. Dyrektorzy publicznych i prywatnych szpitali, a nawet urzędnicy z resortu zdrowia mówią o nim z nutą strachu w głosie. Twierdzą przy tym, że z Paszkiewiczem nie ma negocjacji. Jest uparty i zawsze musi postawić na swoim.
Ale nie od razu stał się dyktatorem rynku medycznego. Najpierw zdobywał doświadczenie. W połowie lat 90. poszedł na dodatkowe studia z zarządzania ochroną zdrowia. Trafił na dobry moment, bo w tym czasie profesjonalizacja zarządzania szpitalami była w modzie, a specjalistów brakowało. W 1999 roku, po wprowadzonej przez AWS reformie systemu ochrony zdrowia, został szefem pomorskiego oddziału Branżowej Kasy Chorych, która finansowała leczenie służb mundurowych. W 2005 roku przeniósł się do Warszawy i został wiceprezesem mazowieckiego oddziału NFZ.
Dwa lata później Donald Tusk niespodziewanie powołał go na prezesa NFZ. Przyczyny awansu do dziś pozostają zagadką nawet dla pracowników resortu zdrowia. – Na tle innych pracowników mazowieckiego oddziału nie wyróżniał się ani wiedzą, ani zdolnościami menedżerskimi – mówi jeden z urzędników. Wokół nominacji narosły legendy, do czego przyczyniły się także kolejne kryzysy i kontrowersje wokół NFZ, które wykreowały Paszkiewicza na osobę nie do ruszenia.
Niezatapialny Dwa lata temu szef poszukującego oszczędności NFZ zarządził, że wydawaniem bardzo drogich leków dla ciężko chorych na nowotwory będzie się zajmować tylko wąska grupa specjalistycznych klinik. Fundusz miał dzięki temu sprawować lepszą kontrolę nad wydawanymi pieniędzmi. Szkopuł w tym, że schorowani ludzie zostali odcięci od leków w swoich szpitalach. A w uprzywilejowanych klinikach tworzyły się ogromne zatory. Wybuchła afera, bo w grę wchodziło ludzkie życie. Wzburzony premier wezwał Paszkiewicza na dywanik. I kiedy media spekulowały już o dymisji prezesa, ten wyszedł z kancelarii premiera ze względnie łagodną karą – utratą miesięcznego wynagrodzenia, czyli około 16 tys. zł. – Od tamtej pory poczuł się zupełnie bezkarny – mówi Maciej Hamankiewicz.
Jedna z sejmowych plotek mówi, że Paszkiewicz ma bardzo dobre kontakty w środowisku służb mundurowych, za leczenie których przed laty odpowiadał, i to im zawdzięcza błyskotliwą karierę. Inna głosi, że pochodzący z Gdańska Paszkiewicz trwa na stanowisku dzięki mocnemu poparciu Donalda Tuska. – Znamy się jeszcze z lat 80. – przyznaje Paszkiewicz, ale o początku tej znajomości mówi niechętnie. – Nie jestem pewien, czy to ma aż takie znaczenie, by opinia publiczna się tym interesowała – dodaje.
Jego władza jest na tyle silna i suwerenna, że nie ma oporów z usuwaniem z intratnych stanowisk w NFZ nawet prominentnych działaczy PO. Dwa lata temu stanowisko szefa podkarpackiego oddziału NFZ straciła Barbara Kuźniar-Jabłczyńska, choć broniła jej rada NFZ (ciało opiniujące), wstawili się też za nią posłanki i europosłowie Platformy. Bez efektu.
To go ośmiela. Jesienią Paszkiewicz ostro krytykował resort zdrowia za przygotowanie reformy refundacyjnej i przestrzegał przed przedwczesnym wdrażaniem ustawy. Twierdził, że aby działała prawidłowo, resort zdrowia musi co jakiś czas korygować listy refundacyjne, a do tego powinien mieć informacje o poziomie refundacji w szpitalach. A póki co szpitale nie wiedzą, jak gromadzić i przesyłać takie informacje. Natomiast NFZ nie rozpoczął nawet przetargu na system informatyczny, który ma te dane gromadzić i przetwarzać. – W tym zakresie jesteśmy w lesie – przyznaje Paszkiewicz. I dodaje: – Minister Arłukowicz wykazał się dużą odwagą, decydując się na wdrażanie ustawy refundacyjnej już teraz.
Rewolucja w zasadach refundacji leków ma ograniczyć wydatki NFZ na ten cel. Dziś pochłania 20 proc. pieniędzy funduszu, celem jest 17 proc., co dałoby mniej więcej miliard złotych oszczędności rocznie. Podnoszenie efektywności systemu ochrony zdrowia to zresztą konik Paszkiewicza. Chce kupować więcej leków i usług medycznych za mniej pieniędzy i temu podporządkowana jest polityka NFZ. Choćby przez zachęcanie lekarzy i pacjentów, by rzadziej udzielali i korzystali z porad w szpitalach (bo tam jest drogo), a częściej w przychodniach specjalistycznych (bo taniej).
– Wszyscy wiemy, że Polacy wolą leczyć się u lekarzy pracujących w szpitalach i wszyscy wiemy, dlaczego tak jest – mówi Paszkiewicz. To aluzja do nieformalnych praktyk wielu lekarzy, w pierwszej kolejności przyjmujących na oddziały pacjentów, których wcześniej leczyli ambulatoryjnie. Od lipca NFZ płaci o 10-20 proc. więcej za leczenie w przychodniach specjalistycznych i liczy, że to zapoczątkuje odpływ pacjentów ze szpitali. – Na lecznictwo szpitalne wydajemy prawie połowę budżetu. Europejski standard to 30 proc. – mówi prezes Paszkiewicz.
Wyrachowany Jednak polityka zaciskania pasa, a zwłaszcza sposoby jej wdrażania, budzą kontrowersje w środowisku medycznym. Lekarze traktują NFZ jak reżimową władzę. Twierdzą, że są zastraszani. – Jestem za karaniem lekarzy, którzy w nieuzasadniony sposób wypisują dużą liczbę recept. Ale NFZ strzela na oślep – mówi Hamankiewicz. Jego zdaniem fundusz powinien porównywać lekarzy jednej specjalności i na tej podstawie kwalifikować do kontroli tych, którzy generują kilka razy wyższe koszty refundacyjne. – A NFZ wrzucił wszystkich do jednego worka i opublikował w internecie listę lekarzy, którzy wytwarzają najwyższe koszty. Przecież to oczywiste, że onkolog wypisuje droższe leki niż lekarz rodzinny – oburza się prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.
Z drugiej strony lekarze muszą się tym praktykom podporządkować, bo NFZ ma monopol na finansowanie usług medycznych. Może robić, co chce. – Warunki kontraktu z NFZ na 2012 rok są nie do przyjęcia – mówi Marek Balicki, były minister zdrowia i dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie, który ma trzyletnią umowę z funduszem. Wie, że w tym roku jej realizacja przyniesie szpitalowi straty. Ale innego wyjścia nie ma. Na zarzuty lekarzy, narzekających na refundacyjną inkwizycję, Paszkiewicz odpowiada, że kontrole NFZ są precyzyjne. – Szukamy anomalii refundacyjnych. Kontrolujemy wyłącznie tych, którzy wypisują podejrzanie wiele opakowań leków – mówi. Od stycznia do września ubiegłego roku kontrolerzy sprawdzili tysiąc wytypowanych w ten sposób lekarzy. W receptach na łączną sumę 21 mln zł znaleźli nieprawidłowości na 6 mln zł.
Na protesty lekarzy, obwiniających NFZ o dywanowe naloty kontrolerów, reaguje przewrotnie. – Na więcej kontroli brakuje nam pieniędzy – mówi.
W środowisku nie brak opinii, że fundusz mógłby osiągnąć lepsze efekty w racjonalizowaniu wydatków, gdyby zamiast walczyć z lekarzami, szpitalami i przychodniami, zaczął z nimi współpracować. – Paszkiewicz traktuje lekarzy jak potencjalnych oszustów. Porozumiewa się z rynkiem nakazami i kontrolami. Na zasadzie: jak się komuś nie podoba, to do widzenia – mówi pediatra z Głubczyc w województwie opolskim.
Bezkompromisowość prezesa może tłumaczyć fakt, że rządzi NFZ w naprawdę trudnym czasie. Przed jego przyjściem budżet funduszu rósł, na fali prosperity w gospodarce, nawet o 10 proc. rocznie. To się skończyło w 2008 roku, kiedy gospodarka wyhamowała i przybyło bezrobotnych. Wpływy ze składek zdrowotnych nagle przestały rosnąć, w przeciwieństwie do popytu na coraz droższe usługi medyczne. Prezes NFZ musiał więc na gwałt łatać coraz większą dziurę w kasie. – Paszkiewicz jest jak kierowca samochodu spalającego 12 litrów na 100 kilometrów, który chce przejechać na pięciu litrach. W pewnym momencie musi powiedzieć: koniec jazdy, dalej pchamy – tłumaczy Marek Balicki.
Fakt, że jako menedżer nieźle sobie z tym pustawym bakiem radzi. Przyciśnięte przez niego do muru szpitale i przychodnie musiały zaakceptować niższe ceny za niektóre usługi. Bezkompromisowymi wobec sektora publicznego decyzjami sprowokował też rynkową ofensywę prywatnych podmiotów. Doprowadziło to do morderczej konkurencji w sektorze zdrowia, a w ślad za tym do obniżki cen usług. To zaś zmniejszyło wydatki NFZ. Presja Paszkiewicza na obniżki cen i oszczędności irytuje rzecz jasna dużą część środowiska medycznego. Ale trzeba przyznać, że przy obserwowanej w ostatnich latach stagnacji wpływów NFZ jego szef zapewnia jednak zdecydowanej większości Polaków podstawowe bezpieczeństwo w zakresie ochrony zdrowia.
Jacek Paszkiewicz podchodzi do służby zdrowia jak księgowy do finansów firmy. Nie mogąc zwiększyć przychodów – bo na to nie ma wpływu – stara się ograniczać wydatki. Uważa przy tym, że wycenianie wartości ludzkiego życia czy zdrowia nie jest jego rolą. – Z punktu widzenia funduszu decyzja o tym, czy refundować drogi lek, czy nie, to zawsze kwestia kosztów alternatywnych. A więc tego, ile innych, lepiej rokujących procedur możemy wykupić za te pieniądze. Niestety, tu nigdy nie ma jednoznacznie dobrych rozwiązań – mówi prezes NFZ. Są tylko złe i gorsze.

Napisz do autora radoslaw.omachel@newsweek.pl